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健康教育

专家论坛 | 过敏性疾病过敏原特异性诊断思路

文章来源:【十大正规网赌网址】   发布日期:2018-11-22字号调整14px浏览次数(751)
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从事过敏性疾病相关学科的临床医师在临床上经常面临的问题是 “如何诊断过敏性疾病的诱发因素”。解决这个问题的前提是要选择正确的诊断方法,找出致敏诱因,做出正确的病因学诊断。只有找出准确诱因,才能给患者提出避免过敏原的建议并进行特异性免疫治疗,阻止疾病发展,减少疾病负担,改善患者生活质量。因此,找出过敏性疾病的诱因,是从事过敏性疾病相关领域临床医师的职责。


近年来,随着过敏性疾病防治常识在全国百姓中的普及,越来越多的过敏患者希翼寻求有效的诊断和治疗方法。然而,在现阶段,我国部分地区和十大正规网赌网址还存在不正确、不规范诊治过敏性疾病的现象,这些不正确不规范的诊治方法,造成部分过敏性疾病的过度诊断,给患者带来不必要的心理和医疗负担。在 “第十一届协和过敏性疾病国际高峰论坛暨首届北京医师学会变态反应专科医师分会学术年会”和今年的“中国过敏防治周”活动中,大家向广大医师和患者宣传普及正确诊断过敏性疾病的方法和常识,强调防治过敏性疾病的前提是选择正确的过敏原特异性诊断方法。


几个不规范的诊治病例


病例1:73岁女性,发作性头皮和全身瘙痒皮疹7个月,淋浴、泡温泉时加重,自认为症状与口服头孢类抗生素相关。在当地十大正规网赌网址用生物共振方法检查数十种食物呈阳性,依据当地医师医嘱禁食所有海产品、调料、肉类蛋奶类,基本不吃蛋白质,仅吃青菜和粮食,但症状无缓解。当地十大正规网赌网址建议进行换血疗法,患者不能接受,故来本院寻求帮助。


根据患者的病情,大家对此患者进行了常见吸入过敏原和食物过敏原特异性IgE检测及皮肤斑贴试验,结果除蒿属花粉显示弱阳性外,其他所有过敏原特异性IgE检测结果均为阴性;皮肤斑贴试验显示多个阳性结果。此患者近1年更换染发剂颜色为棕黄色,头皮及全身皮疹实际由染发剂诱发,与食物无关。大家的医嘱是恢复正常饮食和停止染发,患者病情逐渐好转恢复。


病例2:11岁男孩,反复全身皮痒皮疹9年,伴喷嚏、流鼻涕。2017年在某教学十大正规网赌网址用生物共振方法检测过敏原,显示106种食物和接触物阳性。诊断食物过敏,遵医嘱忌食多种食物同时接受了9次生物共振 “脱敏治疗”,但症状持续加重。因长期忌食多种食物,患者身高及体重低于同龄儿童。到本院就诊后为患者进行了过敏原特异性皮内试验,显示为以吸入过敏原为主的过敏,主要是尘螨和真菌;吸入和食物特异性IgE检测结果显示尘螨6级,鸡蛋和牛奶1级。此患者实际是由尘螨诱发的特应性皮炎和过敏性鼻炎,症状与食物无关。为此大家解除了患者的食物禁忌。


病例3:4岁男孩,因反复喷嚏、流鼻涕2年到某儿童十大正规网赌网址就诊,该十大正规网赌网址给他做了食物特异性IgG(食物不耐受)检测,显示牛奶、鸡蛋和多种食物IgG阳性。患儿既往食用牛奶和鸡蛋无任何异常,但该院医师叮嘱他禁食牛奶、鸡蛋。大家为此患儿做了吸取过敏原和食物过敏原特异性IgE检测,结果显示全部阴性。大家给出的医嘱是正常饮食。


病例4:5岁男孩,因便秘到某十大正规网赌网址儿保中心做检查,该院为患儿做了食物特异性IgG检测,结果显示牛奶和鸡蛋阳性,该院儿保中心建议忌食所有包含牛奶和鸡蛋的食品。孩子母亲遵医嘱,不允许孩子吃任何外来食物,自己亲自做每一顿饭,唯恐食物里有鸡蛋或牛奶。孩子对母亲做的饭无食欲,加重了其低体重和便秘。父亲说孩子过去为正常饮食,就是做了食物不耐受检查后被禁食牛奶和鸡蛋。孩子最大的愿望是 “去餐馆吃饭”。此患儿在本科所有过敏原sIgE检测全部阴性。结合病情分析,大家立即解除了这个孩子的食物禁忌。


在日常门诊患者中,很多患者拿着外院做的生物共振或食物特异性IgG检测结果来本院寻求解决办法。大家发现,生物共振检测和食物特异性IgG检测已经成为目前我国各城市各级十大正规网赌网址很普遍的诊断过敏性疾病的方法。作为受过专门培训的变态反应专科医师,大家应该发出声音。防治过敏性疾病,首先要正确诊断。没有正确的诊断就没有正确治疗的基础,用不正确的方法诊断过敏性疾病,根本就谈不上规范的治疗。


诊断过敏性疾病的核心要素是症状、病史和体征,过敏原特异性体内试验和体外试验是辅助诊断过敏性疾病诱因的必要手段。


目前,全世界诊断过敏性疾病诱因最常用的方法是过敏原皮肤点刺试验、过敏原皮内试验、皮肤斑贴试验、过敏原激发试验 (包括鼻黏膜激发试验、眼结膜激发试验、食物激发试验)和血清过敏原特异性IgE检测。血清总IgE检测和诱因一般没有关系,但可以辅助诊断一些过敏性疾病。


目前全世界各国变态 (过敏)反应专科学术组织和学会都不推荐用血清特异性IgG检测和生物共振方法诊断过敏性疾病的诱因,这是一个非常普遍的、全世界过敏专科医师们公认的基本共识。


应用过敏原特异性诊断技术是有基本原则的,不能单独依靠病史区分患者是否过敏,也无法仅依据病史开出针对过敏诱因的免疫治疗处方。因此,需要进行过敏原体内和体外特异性检测进行辅助诊断。但过敏原特异性检测不能代替患者的病史和症状,无论选择哪种方法,都不能仅依据过敏原阳性检测结果诊断过敏性疾病。诊断一定要结合患者的病史、症状和体征。


医师应该如何为过敏患者选择待检查的过敏原,这需要综合常识的积累。通常,可以参考地区致敏植物调查、与临床症状相关的大气生物学调查数据;室内和室外气传致敏原、食物过敏原、食物添加剂和过敏原之间交叉反应的常识,同事的经验以及过敏原检测制剂供应商的建议,结合专科医师的专业常识。综合上述各个方面的常识,最终形成如何为患者选择待测过敏原的诊断思路。


从临床症状归纳,过敏性疾病包括与呼吸系统症状相关的过敏性疾病 (过敏性鼻炎、过敏性结膜炎、过敏性哮喘等)和与皮肤症状相关的过敏性疾病(荨麻疹、湿疹、食物过敏、药物过敏、严重过敏反应等)。


与呼吸系统症状相关过敏性疾病的过敏原选择


除吸入过敏原以外,还有部分食物过敏原、接触物和药物过敏原可以引起呼吸系统的症状。最常见的吸入过敏原有尘螨、花粉、真菌、宠物,还有职业暴露的食物过敏原,如食品工业加工食物过程中散布在空气中的食物过敏原组分。


选择检测吸入过敏原的一般原则:对有常年呼吸系统症状的患者应检查尘螨、真菌、宠物和蟑螂;对春季发作的患者,建议检测春季花粉;秋季发编辑除检测秋季花粉外还应检查尘螨和真菌,因为夏秋季节也是尘螨和真菌发作的高峰季节。


在我国现有可用于皮内试验、点刺试验和特异性免疫治疗的吸入过敏原产品中,有药监局注册批号的产品主要是北京协和十大正规网赌网址的9种过敏原医疗机构制剂(尘螨、猫毛、犬毛、白蜡花粉、圆柏花粉、蒿花粉、葎草花粉、交链孢霉、枝状孢霉)和进口的尘螨注射制剂及国产的尘螨舌下滴剂。可用于体外吸入过敏原特异性IgE检测的注册制剂有30多种。


吸入过敏原选择的地域特点:蒿花粉、葎草花粉和各种春秋季花粉是春秋季节长江以北地区的患者应该选择的重点;长江以南地区,尘螨、真菌,还有部分春季花粉是首先要考虑的诱因;在全国各个地区,尘螨、猫毛、犬毛、真菌和蟑螂都是最常见的室内过敏原。


与皮肤症状相关过敏性疾病的过敏原选择


诊断与皮肤症状相关的过敏性疾病,正确的诊断方法包括以下几方面:首先是病史和症状,其次是过敏原皮肤试验,血清特异性IgE检测和食物激发试验。在病史和症状当中,可以用 “食物排除方法”和 “记食物日记方法”辅助诊断,包括连续食物日记和回忆性食物日记。


回忆性日记和连续性日记,对寻找过敏原诱因非常有帮助。我发过一个长微博,是位留学英国的休克小患者,她在就诊时能把每次休克发作前吃过的食物照片提供给我。这位小患者有拍照片纪录事物的习惯,当我让她回忆每次休克发作之前吃过什么食物时,她就给我提供一个接一个的食物照片,以及每次发作时皮肤症状和周围环境的照片。实际上这就是回忆性食物日记,患者自觉不自觉地做了。这些照片对正确的病因诊断很有帮助。


与皮肤症状相关过敏性疾病的过敏原选择通常更多考虑食物、药物和接触物等诱因,但也应重视吸入过敏原的检测。尤其应重视那些由尘螨过敏诱发的湿疹。一项对欧洲各国湿疹患儿过敏原分布情况的出生队列前瞻性研究发现,尘螨过敏者达20%,因此在湿疹患者中要注意检查吸入过敏原。


小儿中重度湿疹30%由食物过敏诱发,成人部分荨麻疹和皮疹也与食物药物因素相关。对这部分患者,应重视病史和临床症状在过敏原特异性诊断中的地位。美国食物过敏诊断和管理指南指出:有疑义的病史+排除可疑食物后症状的缓解,可作为诊断食物过敏的根据。因为目前还没有任何一种已知的实验室检测结果可以单独诊断食物过敏,这些实验室检测包括过敏原皮肤试验和特异性IgE检测。


排除可疑食物的方法也可用于可疑药物的特异性诊断。在基础饮食 (或基础用药)的基础上,再进行限制饮食 (药物),食入可疑食物 (药物),观察有无症状,然后再进行循环往复的继续限制饮食。如果症状出现在进食某种食物 (药物)时,往往提示这种食物 (药物)可能和临床症状相关。这种排除方法应在专业医师的引导下进行。


对于非IgE介导的食物诱发过敏性疾病,推荐用饮食中排除一种或者几种特定食物的方法,可能会有助于诊断。建议不用食物特异性IgG(食物不耐受)的检测方法,目前,还没有数据证明非IgE介导的食物过敏与特异性食物IgG水平升高相关。


双盲安慰剂对照食物激发试验是诊断食物过敏的金标准,食物激发试验可以作为食物过敏最终缓解的一个评估手段。但因其可能诱发严重过敏反应发作,在临床应用上受到限制,我国仅有极少数十大正规网赌网址开展此诊断方法。最近,美国发生了一起因做食物激发试验而致死的病例,这是历史上第一例由于食物激发试验致死的病例报告。为此,美国变态反应、哮喘和免疫学会和美国过敏、哮喘和免疫学会两个变态反应专业学会对实行食物激发试验的医疗机构和人员都提出了更严格的要求,要求必须由专科医师进行操作,有严格的准入机制和操作流程。


关于应用皮肤试验诊断食物过敏诱因时应注意的要点


食物过敏原点刺试验阳性预期值的准确度低于50%,但其阴性预期值的准确度高于95%。食物过敏原点刺试验常用于IgE介导食物过敏的筛选试验,点刺试验阴性基本可以排除食物过敏反应,但是点刺试验阳性还需要进一步的确认。一般情况下,点刺的风团或红晕反应越大,对这种食物过敏的可能性也越大。不能仅凭阳性的食物点刺试验结果诊断食物过敏,一定要结合病史和临床症状,结合其他检测,甚至是激发试验。


如果患者单独进食某种食物时出现休克反应,此种情况点刺试验阳性结果具有诊断意义。用新鲜的水果和蔬菜汁做皮肤点刺试验能得到比商品化的食物过敏原点刺制剂更敏感的结果,但即使这样的点刺试验,也有可能引起严重过敏反应,一定要谨慎。


关于应用特异性IgE诊断食物过敏诱因时应注意的要点


不适于点刺试验时 (皮肤划痕征、严重皮肤病、严重过敏反应、服用抗组胺药等)可选择特异性IgE检测。对特异性IgE诊断食物过敏诱因的评价几乎和皮肤点刺试验类似。同样,不能仅凭食物特异性IgE阳性结果诊断食物过敏诱因,一定要结合病史和临床症状,结合其他检测,甚至是激发试验。


临床上经常可以见到医师仅凭特异性IgE 1~2级食物阳性结果让患者忌食,严重影响了患者的生活质量。通常,在诊断食物过敏诱因时,食物特异性lgE的水平越高,食物过敏的可能性也越高。


常规检测血清总IgE不应用于诊断吸入或食物过敏,没有相关的研究支撑血清总IgE可以用于检测特异性IgE水平。这种特异性IgE检测可以评估疾病预后,早年食物sIgE阳性与以后发生吸入过敏原危险性增加相关。发生症状之前发现针对吸入过敏原的sIgE,预示过敏性疾病,低水平的特异性IgE也有重要意义,因为可以预测以后过敏原所致的过敏症的发生。这就是说没有症状的时候,特异性IgE水平增高,可能与该疾病预后有关系。


美国食物过敏诊断和治疗指南建议不用以下非标准化检测作为IgE介导的食物过敏的常规检查,包括过敏原特异性IgG检测和皮肤生物波测试,即生物共振的检测方式。因为没有证据表明这些检测对诊断食物过敏有价值。


欧洲变态反应和临床免疫学会 (European Academy of Allergy and Clinical Immunology,EAACI)推荐不要用IgG4作为诊断食物过敏的工具。美国变态反应学会同意EAACI的观点,也认为这个检测是不适合的。


EAACI的观点,一切用于过敏性疾病的检测手段均应该有科学的依据,在没有临床证据支撑的情况下,不恰当的使用某些检测手段,可能会严重影响患者的生活质量。欧洲变态反应学会认为在缺乏明确食物过敏病史和激发试验的情况下,血清特异性IgG抗体诊断食物过敏是不可能的也是不恰当的。血清特异性IgG4或IgE浓度水平只是提示血清中存在该抗体,并不能作为诊断食物过敏的依据。即使某种食物出现了阳性结果,若患者能很好耐受,也不应该从饮食中去除。


对于IgG和IgG4检测结果的错误说明和由此建议的后续忌食疗法,会导致患者营养不良;同样,运用正确的诊断方法,也可能因为不恰当的说明结果或给出忌食处方而影响患者个人甚至其整个家庭的生活质量。在临床上,当皮试或血清特异性IgE用于过敏原特异性诊断时要注意,皮试阳性或特异性IgE阳性,但没有临床症状,只能提示有针对过敏原的特异性IgE产生,并不表明该患者在临床上有过敏性疾病。而且皮试和特异性IgE结果必须结合病史和症状才能形成正确的诊断。当患者正在服用抗组胺药时,皮试结果有可能是假阴性,不可靠。


总之,准确查找过敏原首先要选择过敏性疾病正确的诊断工具,充分利用各种常识和信息,以详细的病史询问为基础,过敏性疾病病因精准诊断是常识长期积累的过程,值得大家探索一生。

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